Introducción a los cuidados en el parto normal

1. INTRODUCCIÓN 1.1 PREÁMBULO

A pesar del considerable debate y estudios realizados a lo largo de muchos años, el concepto de normalidad en el parto y en el nacimiento no está estandarizado ni universalizado. En las últimas décadas se ha observado una rápida expansión en el desarrollo y uso de un abanico de prácticas diseñadas para iniciar, aumentar, acelerar, regular o monitorizar el proceso fisiológico del parto, con el propósito de mejorar el desenlace para las madres y sus hijos, y, en ocasiones, para racionalizar los protocolos de trabajo en el parto institucionalizado. En los países desarrollados, en donde estas prácticas se han generalizado, se está empezando a cuestionar el valor de estos grados tan altos de intervencionismo. Al mismo tiempo, los países en desarrollo están intentando que toda mujer tenga la posibilidad de un parto seguro. La adopción, sin consulta previa, de intervenciones inútiles, inoportunas, inapropiadas y/o innecesarias, además, con frecuencia pobremente evaluadas, constituye un riesgo que corren muchos de los que tratan de mejorar los servicios de maternidad. Después de establecer una definición elaborada de Parto Normal, este estudio identifica las prácticas más comunes empleadas durante el parto e intenta establecer algunos criterios de buena práctica para un parto y nacimiento sin complicaciones.

El informe trata temas de la atención en un parto normal independiente del lugar o nivel de atención. Las recomendaciones acerca de aquellas intervenciones que deberían ser utilizadas para favorecer el proceso del parto normal, no son específicas para un país o una región. Para este tipo de partos, existen grandes diferencias en todo el mundo en cuanto al lugar y nivel de atención, la sofisticación de los servicios disponibles y la categoría del personal sanitario. El objetivo de este informe es simplemente examinar la evidencia a favor o en contra de algunas de las prácticas más comunes y establecer recomendaciones, basándose en la evidencia más razonada disponible, para emplearlas en la atención al parto normal. En 1985, en una reunión de la OMS para la Región Europea, la Oficina Regional de América, junto con la Organización Panamericana de la Salud que tuvo lugar en Fortaleza, Brasil, se establecieron una serie de recomendaciones basadas en una serie de prácticas similares (WHO 1985). A pesar de esto, y del rápido incremento de la importancia del uso de la medicina basada en la evidencia o pruebas, muchas de estas prácticas siguen siendo comunes, sin la debida consideración de su valor para las mujeres o sus recién nacidos. Esta es la primera vez que una reunión en la que participaban expertos en nacimientos procedentes de todas las regiones de la OMS, ha tenido la oportunidad de aclarar, a la luz del conocimiento actual, el lugar que consideran que deben ocupar estas prácticas en la atención al parto normal.

Después de analizar las evidencias, el grupo de trabajo clasificó sus recomendaciones acerca del Parto Normal en cuatro categorías:

A. Prácticas que son claramente útiles y que debieran ser promovidas.
B. Prácticas que son claramente perjudiciales o ineficaces y que debieran ser eliminadas.
C. Prácticas de las que no existe una clara evidencia para fomentarlas y que deberían usarse con cautela hasta que nuevos estudios clarifiquen el tema.
D. Prácticas que con frecuencia se utilizan inadecuadamente.

1.2 ANTECEDENTES

El primer asunto a aclarar es el sentido en el cual se usa la expresión parto natural en este informe (ver punto 1.4.). Es vital ser específico en esto, si queremos evitar interpretaciones erróneas. Una afirmación muy frecuente es aquella que dice que "Un nacimiento sólo puede ser declarado normal retrospectivamente". Esta opinión general condujo a obstetras de muchos países a afirmar que el cuidado durante un parto normal debiera ser similar al cuidado de un parto complicado. Este concepto tiene serias desventajas: ofrece la posibilidad de que un acontecimiento fisiológico normal se convierta en un procedimiento médico; interfiere con la libertad de la mujer a experimentar el nacimiento de sus hijos a su manera y en el sitio que ella elija; conlleva intervenciones innecesarias y su aplicación requiere de un número muy elevado de parturientas en hospitales técnicamente bien equipados con el consiguiente costo.

El fenómeno mundial de la creciente emigración a la ciudad, está haciendo que muchas más mujeres estén dando a luz en unidades obstétricas, tengan partos normales o complicados. Existe una tentación de tratar todos los partos rutinariamente con el mismo alto grado de intervencionismo tanto si son complicados como sino. Esto, lamentablemente, tiene una serie de efectos negativos, algunos de ellos con serias implicaciones y que van desde el mero costo del tiempo, formación y equipo requerido por los numerosos métodos utilizados, hasta el hecho de que muchas mujeres rehuyan pedir la ayuda que necesitan debido al alto grado de intervencionismo. Las mujeres y sus hijos pueden resultar dañados por prácticas innecesarias. El personal en instalaciones especializadas puede llegar a no poder atender a mujeres muy enfermas que necesitan toda su atención y experiencia por servir al gran número de nacimientos normales que se presentan, perdiendo su función. A su vez, estos nacimientos normales son tratados generalmente con protocolos estandarizados que únicamente encuentran su justificación en la atención a mujeres con complicaciones en el parto.

Este estudio no es un alegato a favor de ningún tipo de parto y por ello admite la existencia de diversos lugares, desde el domicilio hasta centros alternativos, dependiendo de la disponibilidad y necesidad. Simplemente intenta identificar lo que constituye el cuidado en un parto normal, donde sea que tenga lugar. El punto de partida para lograr un parto seguro, es decir, la evaluación del riesgo, requiere un estudio especial del mismo, pero es necesaria una breve introducción del concepto antes de discutir los componentes del cuidado durante el parto.

1.3 ENFOQUE DE LOS RIESGOS EN LOS CUIDADOS DURANTE EL EMBARAZO

Una valoración de la necesidad y de lo que puede llamarse "posibilidades de parto" es la base para tomar una decisión sobre el parto, el principio de todo buen cuidado. Desde hace décadas, lo que se conoce como enfoque de riesgos ha determinado decisiones acerca de parto, el lugar, su tipo y las personas que lo asisten (Enkin 1994). El problema con muchos de estos sistemas es que han catalogado a un desproporcionado número de mujeres como "de riesgo", con la posibilidad de que acaben teniendo un alto grado de intervencionismo durante el parto. Otro problema añadido es que, a pesar de una escrupulosa clasificación, el enfoque de los riesgos falla significativamente a la hora de identificar muchas de las mujeres que de hecho necesitarán asistencia para un parto complicado. Así mismo, muchas de las mujeres etiquetadas de "alto riesgo" tendrán partos perfectamente normales. No obstante, es fundamental alguna forma de evaluación inicial y progresiva de probabilidad de la mujer de tener un parto normal, para evitar y/o identificar el comienzo de complicaciones y las decisiones que habrá que tomar para proporcionar la asistencia adecuada.

Este estudio, por lo tanto, comienza con la cuestión del examen de la mujer que se embarca en un embarazo. El examen de los factores de riesgo empieza durante el periodo prenatal. Puede conseguirse simplemente determinando la edad materna, estatura, paridad, preguntando acerca de complicaciones obstétricas, como muertes fetales intrauterinas previas o cesáreas, y buscando posibles anomalías en el presente embarazo como pre-eclampsia, embarazo múltiple, hemorragia ante-parto, o anemia severa. (De Groot et al 1993). La evaluación del riesgo también puede diferenciar más ampliamente entre factores individuales de riesgo y niveles de asistencia (Nasah 1994). En Holanda, se ha elaborado una lista de indicaciones médicas para seguimiento especializado distinguiendo entre riesgo bajo, medio y alto (Treffers 1993). En muchos países e instituciones donde se ha realizado una distinción entre embarazos de bajo y alto riesgo se utilizan listas comparables.

La efectividad de un sistema de evaluación de riesgo se mide por su capacidad de discriminación entre mujeres de alto y bajo riesgo, esto es por su sensibilidad, especificidad, y valores predictivos positivos y negativos (Rooney 1992). Es difícil de obtener cifras exactas de las prácticas discriminatorias de estos sistemas de evaluación de riesgo, pero podemos concluir, gracias a los informes disponibles, que una diferenciación razonable entre embarazos de bajo y alto riesgo puede llevarse a cabo en países desarrollados y por desarrollar (Van Alten et al 1989, De Groot et al 1993). Definir riesgos obstétricos por factores demográficos como paridad y edad materna tiene baja especificidad, y por ello resultan muchos embarazos no complicados tildados como de alto riesgo. La especificidad de las complicaciones en la historia obstétrica o en el embarazo actual es mucho mayor. Sin embargo, incluso un cuidado antenatal de alta calidad y un buen enfoque de los riesgos no pueden sustituir un adecuado seguimiento de la madre y el feto durante el parto.

La evaluación de los riesgos no es una medida única que se haga simplemente una sola vez, sino que es un procedimiento continuo durante todo el embarazo y el parto. En cualquier momento pueden aparecer complicaciones que pueden inducir a tomar la decisión de referir a la mujer a un nivel de cuidado más especializado.

Durante el periodo antenatal se debe hacer un plan, bajo una valoración documentada, que identifique claramente donde y por quién va a ser atendido el parto. Este plan debe ser preparado conjuntamente con la gestante y hacérselo saber a su marido/compañero. En muchos países es preferible que el plan también lo conozca la familia, ya que ellos toman finalmente las decisiones importantes. En otro tipo de sociedades con otro tipo de reglas sociales, se aconseja la confidencialidad, ya que sólo la mujer puede informar a su familia de tales decisiones. El plan debe estar disponible una vez que la mujer se pone de parto. En ese momento se revalúa el grado de riesgo, incluyendo un examen físico que asegure el bienestar de la madre y su hijo, la presentación y disposición del bebé, y la presencia de pródromos de parto. Si no han existido cuidados antenatales, la matrona debería realizar un examen de riesgos en el primer contacto durante el parto. Los partos de bajo riesgo comienzan entre las semanas 37 a 42 completas. Si no se identifican factores de riesgo, el parto puede ser considerado como de bajo riesgo.

1.4 DEFINICIÓN DE PARTO NORMAL

Al definir Parto Normal se han de tomar en consideración dos factores: el estado de riesgo del embarazo y el curso del parto y del nacimiento. Como ya hemos comentado, el valor predictivo de puntuar el riesgo está muy lejos del 100% - una gestante que se supone de bajo riesgo cuando comienza el parto puede en cualquier momento tener un parto complicado. Por otra parte, muchas gestantes catalogadas de alto riesgo tienen un parto y alumbramiento exentos de complicaciones. En este estudio nuestro objetivo primario es el gran grupo de embarazos de bajo riesgo.

Definimos Parto Normal como: comienzo espontáneo, bajo riesgo al comienzo del parto manteniéndose como tal hasta el alumbramiento. El niño nace espontáneamente en posición cefálica entre las semanas 37 a 42 completas. Después de dar a luz, tanto la madre como el niño se encuentran en buenas condiciones.

Sin embargo, como el parto y alumbramiento de muchas gestantes catalogadas como de alto riesgo tienen un curso normal, numerosas recomendaciones de este estudio pueden ser aplicadas al cuidado de estas mujeres.

Acorde con esta definición, ¿cuántos partos pueden considerarse normales? Depende enormemente de las valoraciones de riesgo y los criterios locales. Estudios acerca de "cuidados alternativos antenatales" en países desarrollados muestran un porcentaje de cambio de criterio durante el parto de un 20%, mientras que una cantidad similar de mujeres lo experimenten durante el embarazo. En multíparas, el índice de cambios es mucho menor que en nulípara (MacVicar et al 1993, Hundley et al 1994, Waldenström et al 1996). En estos estudios, la evaluación de riesgo es cuidadosa y conservadora, lo que supone que se cambia de criterio, es decir, de tratamiento, a muchas mujeres que acabarían con un parto que hubiera transcurrido normalmente. Con otros parámetros, el número de cambios de criterio podría ser menor. En Kenia se demostró que el 84,4% de los partos no tuvieron complicaciones (Mati et al 1983). Generalmente entre un 70 a 80 % de todas las gestantes se pueden considerar como de "bajo riesgo" al comienzo del parto.

1.5 OBJETIVOS EN EL CUIDADO DEL PARTO NORMAL, TAREAS DEL PERSONAL SANITARIO.

El objetivo del cuidado es conseguir una madre y un niño sanos, con el menor nivel posible de intervención de la manera más segura. Este objetivo implica que:

En el parto normal debe existir una razón válida para interferir con el proceso natural.

Las tareas del personal sanitario son cuatro:

Animar a la mujer, su compañero y familia durante el parto, el alumbramiento y el periodo posparto.
Observar a la parturienta: monitorizar la condición fetal y la del niño después del nacimiento; evaluar los factores de riesgo; detectar problemas de forma temprana.
Llevar a cabo intervenciones menores, si son necesarias, como amniotomía y episiotomía; cuidar del niño después del nacimiento.
Trasladar a la mujer a un nivel mayor de asistencia, si surgen factores de riesgo o si aparecen complicaciones que justifiquen dicho traslado.
Esta descripción asume que se puede acceder fácilmente a un nivel superior de asistencia. En muchos países, este no es el caso; se necesitan regulaciones especiales que permitan a los sanitarios de atención primaria realizar tareas de salvación de vidas. Esto supone una formación adicional y adaptación de la legislación para respaldar al sanitario en estas tareas. También implica un acuerdo entre el personal sanitario en lo que respecta a sus responsabilidades (Kwast 1992, Fathalla 1992).

1.6 EL PERSONAL SANITARIO EN EL PARTO NORMAL

La persona que atiende al parto debería ser capaz de cumplir las tareas de la matrona, como se ha dicho anteriormente. El o ella debe tener una experiencia adecuada y unas aptitudes apropiadas al nivel de servicio. Por lo menos éstas deberían ser suficientes para que la matrona identifique factores de riesgo, reconozca el inicio de complicaciones, lleve a cabo observaciones de la madre y monitorice la condición del feto y del niño después del nacimiento. La persona que asiste el parto debe ser capaz de llevar a cabo intervenciones básicas esenciales y de cuidar al niño después del nacimiento. El ó ella deberían ser capaces de cambiar el tratamiento o criterio seguido y llevar a la mujer o niño a un especialista, si detecta complicaciones que requieren de intervención, las cuales van más allá de su competencia. Por último, pero no por ello menos importante, el asistente al parto debe tener la paciencia y la actitud empática necesaria para apoyar a la mujer y a su familia. Donde sea posible la matrona debería proveer continuidad del cuidado durante el embarazo, nacimiento y el período puerperal, si no en persona por la vía de cuidado que haya sido establecida. Varios profesionales son aptos para acometer estas metas:

El obstetra ginecólogo. Estos profesionales están ciertamente capacitados para afrontar los distintos aspectos técnicos de las numerosas tareas de la matrona. También tienen la predisposición empática de ayudar. Generalmente los obstetras tienen que dirigir su atención hacia las mujeres de alto riesgo y el tratamiento de complicaciones serias. Ellos son normalmente los responsables de la cirugía obstétrica. Por experiencia y aptitud profesional son frecuentemente requeridos por las circunstancias especiales, para intervenir más frecuentemente que la matrona. En muchos países, especialmente en los desarrollados, el número de obstetras es limitado y están desigualmente distribuidos, con la mayoría de ellos ejerciendo en ciudades grandes. Su responsabilidad con el manejo de complicaciones mayores es muy probable que les deje no demasiado tiempo para asistir y animar a su mujer y familia durante la duración del parto y nacimiento normal.

El médico de cabecera. La experiencia teórica y práctica en obstetricia de estos profesionales varía considerablemente. Ciertamente existen médicos de cabecera con experiencia que son capaces de completar las tareas de la matrona en cuidados primarios obstétricos y asimismo durante el parto normal. Sin embargo, para los médicos de cabecera la obstetricia representa una parte muy pequeña de su experiencia y tareas diarias, y por eso es difícil que estén al día. Los médicos de cabecera que trabajan en países en vías de desarrollo, a menudo invierten más tiempo a tratar temas obstétricos, con lo que tienen bastante experiencia, pero pueden encontrarse con más patologías obstétricas que partos normales.

La matrona. La definición internacional de una matrona, de acuerdo con OMS, ICM (Confederación Internacional de Matronas) y la FIGO (Federación Internacional de Obstetras y Ginecólogos) es muy sencilla: si el programa educacional está reconocido por el gobierno que autoriza a la matrona a la práctica, esa persona es una matrona (Peters, 1995). Generalmente el o ella es una persona competente en obstetricia entrenado especialmente para el cuidado del parto normal. Sin embargo, existen amplias diferencias entre países con respecto a la formación y las tareas de las matronas. En muchos países industrializados las matronas trabajan en hospitales bajo supervisión de obstetras. Esto significa que el cuidado en el parto normal corre a cargo del departamento de obstetricia y se ve así sometido a sus mismas reglas y protocolos con poca distinción entre embarazos de alto y bajo riesgo.

La definición internacional de matrona pretende dar a conocer que existen diferentes programas de formación. Estos incluyen la posibilidad de formación como comadrona sin ninguna titulación previa en enfermería, lo que se conoce habitualmente como "entrada directa". Este tipo de formación existe en muchos países, y está teniendo un gran auge, tanto por parte de los gobiernos como de las aspirantes a comadronas (Radford y Thompson 1987). La entrada directa en un programa de comadronas, con una completa formación en obstetricia y temas relacionados, como pediatría, planificación familiar, epidemiología, etc., ha sido reconocida tanto como rentable como específicamente enfocada a las necesidades de la mujer embarazada y su recién nacido. Más importante que el tipo de preparación para la práctica ofrecida por cualquier gobierno, es la competencia y capacidad de la comadrona para actuar de forma decisiva e independiente. Es vital, por lo tanto, garantizar que cualquier programa de formación para comadronas proteja y fomente la capacidad de las comadronas para llevar a cabo la mayoría de los partos, averiguar el riesgo y, cuando sea necesario, según disponibilidad local, atender las complicaciones del parto cuando se presenten (Kwast 1995, Peters 1995, Treffers 1995). En muchos países en vías de desarrollo, las comadronas actúan en la comunidad y centros de salud, así como en hospitales, a menudo con poco o ningún apoyo supervisor. Se están haciendo esfuerzos para fomentar un papel más amplio de las comadronas, incluida su capacidad de salvar vidas en muchos países y en muchas partes del mundo (Kwast 1992, O’Heir 1996).

Personal auxiliar y TBA formados (comadronas tradicionales). En países en desarrollo que poseen poco personal cualificado para asistir partos en pueblos y centros de salud, éstos son llevados a cabo muchas veces por personal auxiliar, como enfermeras, matronas de área rural o comadronas tradicionales (Ibrahim 1992, Alisjahbana 1995). Bajo ciertas circunstancias, es una situación inevitable. Estas personas tienen al menos cierta experiencia y habitualmente proveen los servicios básicos para el trato de la maternidad en la periferia. El desenlace del embarazo y del parto puede mejorar gracias a sus aptitudes, especialmente si son supervisadas por matronas expertas (Kwast 1992). Sin embargo, para una completa realización de todas las tareas detalladas anteriormente, su experiencia es frecuentemente insuficiente y su práctica profesional puede verse condicionada por valores y normas culturales y tradicionales que pueden llegar a alterar la efectividad de su formación. Pese a todo esto, es precisamente esta identificación cultural la que provoca que muchas mujeres las elijan como matronas, especialmente en áreas de ámbito rural (Okafor y Rizzuto 1994, Jaffre y Prual 1994).
De lo dicho hasta ahora, se deduce que la matrona es la profesional más apropiada y económica, para ser asignada al cuidado de un embarazo y de un parto normal, incluyendo entre sus funciones el establecimiento de los distintos riesgos y el reconocimiento de complicaciones. Entre las recomendaciones de la Asamblea General del XIII Congreso de la FIGO de Singapore 1991, están:

Para hacer los cuidados obstétricos más accesibles a la mujer gestante, estos deberían acontecer al nivel más periférico posible que sea seguro y viable.
Para mejorar el uso de los recursos humanos disponibles, cada función del cuidado materno debería ser llevado a cabo por la persona de menor preparación capaz de proveer el cuidado de una forma segura y efectiva.
En muchos países, las matronas y enfermeras de áreas rurales que desarrollan su actividad profesional en centros de salud pequeños, necesitan un nivel más elevado de apoyo, si van a ser las encargadas del cuidado obstétrico de la comunidad.
Estas recomendaciones señalan a las matronas como las profesionales idóneas para el cuidado obstétrico en poblaciones pequeñas, pueblos y en los hogares, y quizás también en los hospitales (OMS 1994). Las matronas son las profesionales más apropiadas para encargarse de los cuidados y atenciones necesarias en el parto natural. Sin embargo, en muchos países desarrollados y en vías de desarrollo, las matronas o no existen o simplemente trabajan en grandes hospitales donde sirven de meras ayudantes a los obstetras.

En 1992, el comité de salud del parlamento británico publicó un estudio sobre los servicios de maternidad. Entre otras cosas, se recomendaba que las matronas deberían asumir total responsabilidad en el cuidado de la mujer gestante; así mismo, deberían tener la oportunidad de crear unidades llevadas por matronas dentro y fuera de los hospitales (House of Commons 1992). A este informe le siguió otro llamado Cambiar el parto realizado por un grupo de expertos en partos (Expert Maternity Group, Dept of Health 1993) con recomendaciones similares. Estos documentos han sido los primeros pasos hacia una independencia profesional de las matronas en Gran Bretaña. En algunos países europeos, las matronas son totalmente responsables del cuidado de la gestante y de su parto, ya sea en el hospital o en casa. Por el contrario en muchos otros países europeos y en los Estados Unidos, casi todas las matronas (si existen) trabajan en un hospital y se encuentran bajo la supervisión de los obstetras.

En muchos países en desarrollo, la matrona es considerada como la persona vital para el cuidado de la mujer gestante (Mati 1994, Chintu y Susu 1994). Sin embargo esto no sucede en todos, ya que algunos tienen déficit de matronas. Especialmente en Latinoamérica, las escuelas de matronas se han ido cerrando, con la suposición de que los médicos se harían cargo de sus obligaciones. En algunos países el número de matronas está descendiendo, y en los que todavía abundan, están mal distribuidas: la mayoría trabajan en los grandes hospitales de las ciudades y no en áreas rurales donde vive el 80% de la población y consiguientemente donde más problemas acontecen (Kwast y Bentley 1991, Kwast 1995). Se recomienda la formación de nuevas matronas y que se sitúen en lugares accesibles a mujeres y hombres de zonas rurales donde pueden mantener el contacto con las comunidades de donde proceden. Se recomienda que dicha formación sea enfocada a las necesidades de las distintas comunidades en las que van a trabajar. Deberían ser capaces de identificar complicaciones que requieran traslado de la paciente, pero si esto no es posible deberían estar formadas para llevar a cabo intervenciones de urgencia de cara a salvar la vida.