PVDC e Inducción Farmacológica: ¿Ayuda u Obstáculo?

PVDC e Inducción Farmacológica: ¿Ayuda u Obstáculo?

por Jennifer Jamison Griebenow, traducido por Andrea Anguera

Tienes 38 semanas de embarazo y deseas tener un PVDC. Tu médico o matrona están de acuerdo con tu plan, sin embargo, te sugiere una inducción al parto para aumentar tus posibilidades de lograr un PVDC. ¿Estás segura de que eso es lo que quieres?
La inducción sólo está indicada médicamente si tú o tu bebé tienen un problema de salud específico, como diabetes mellitus o eclampsia. Ningún estudio realizado hasta ahora ha demostrado que la inducción de rutina mejore los resultados del parto (1). Lamentablemente, a pesar de la falta de pruebas convincentes sobre sus beneficios, la inducción se ha convertido en algo común para todas las mujeres embarazadas, deseen tener un PVDC o no. Pero el que la inducción esté sumamente extendida en los Estados Unidos y en otros países no la hace una opción inocua. Existen varias razones por las cuales su uso te puede llevar a tener otra cesárea, en vez de ayudarte a conseguir un PVDC.

Tasas de Cesáreas

En general, los estudios demuestran que la inducción aumenta la tasa de cesáreas en vez de disminuirla. En un estudio reciente que utiliza datos recopilados desde 1997 hasta 1999, la tasa de parto vaginal es mayor en el grupo donde el parto se presentó espontáneamente que en el grupo donde éste se indujo. Sólo 50% de las inducciones condujeron a un PVDC exitoso (2). En otro estudio, el riesgo de sufrir cesárea fue de 1, 5 veces mayor en los partos inducidos que en los partos espontáneos (3). Inducir el parto, en el primer intento de tener un PVDC, aumenta la tasa de cesáreas subsiguientes (4).

Ventajas del Trabajo de Parto Espontáneo

El cuerpo se prepara para el parto liberando hormonas que aflojan el tejido y los huesos de la pelvis para prepararse para el parto. La producción de estas hormonas aumenta drásticamente justo antes de comenzar el trabajo de parto natural. El pitocín u oxitocina y demás agentes inductores no pueden crear este efecto. Adicionalmente, cuando se está en trabajo de parto, es sumamente beneficioso el poder moverse libremente y sentir que tienes algún control sobre las contracciones, cosas casi nunca posibles cuando se realiza una inducción pues la madre suele estar obligada a estar en cama y conectada a un monitor fetal que le limita la movilidad. Muchas mujeres opinan que el dolor aumenta cuando están acostadas sobre su espalda. Además, cuando esto sucede, se pierde la ventaja de tener a la gravedad trabajando a favor de la parturienta.

Más aún, el adecuado posicionamiento del bebé y su cabecita ayudan a facilitar el parto. Durante las últimas semanas y días del embarazo, el bebé suele adoptar la posición óptima para nacer. Comenzar el parto antes de que el bebé esté listo para ello puede alargar o enlentecer el parto.

Aunque ciertamente es posible el parto cuando la cabeza del bebé está asínclica (inclinada hacia un lado en vez hacia el pecho), este hecho es otro obstáculo que es preferible evitar. Algunos asistentes al parto indagan la posición de la cabeza del bebé y la ajustan para facilitar su descenso. Sin embargo, no todos saben cómo hacerlo o no están dispuestos a hacerlo. Este proceso de posicionamiento se resuelve solo en la mayoría de los partos que no son estimulados artificialmente, pero en una inducción es muy poco probable que esto pase, debido a los factores mencionados anteriormente.

Riesgos de la Inducción

Otro elemento a considerar cuando se elige una inducción es que, además de aumentar la posibilidad de sufrir otra cesárea, eleva los riesgos para ti y tu bebé. La inducción incremente el estrés que el bebé experimenta, aumenta el riesgo de sufrimiento fetal, especialmente cuando se utilizan las dosis más altas de oxitocina o misoprostol (5) (6)(7). La madre debe ser vigilada cuidadosamente porque la inducción puede producir contracciones demasiado fuertes. Las contracciones artificiales son más difíciles de sobrellevar para ti y tu bebé, pues el período entre contracciones es más corto y el bebé no recibe tanto oxígeno. En algunos casos, la inducción causa la separación temprana de la placenta (placenta abrupta) (8) (9).
Al elegir una inducción se hace más probable que la madre elija o necesite una epidural para soportar la contracciones (10) (11). La epidural añade otro grupo de riesgos, incluyendo dolor espinal, incontinencia urinaria temporal, hipotensión materna, dolores de espalda a largo plazo, dolor de cabeza, migrañas y entumecimiento u hormigueo; en casos poco comunes, se produce paro cardiaco, convulsiones, ataques de alergia y parálisis respiratoria (12). La epidural eleva la temperatura de la madre, lo que a su vez eleva la temperatura del bebé, por lo que después del nacimiento éste puede requerir intervenciones para descartar una infección. Más aún, la epidural puede ocasionar sufrimiento fetal, pues las drogas usadas pasan al sistema del bebé (13). La epidural también hace el parto más lento, lo cual puede conducir a otra cesárea por “parto detenido” (14), y usarla aumenta la probabilidad de necesitar fórceps, pues la madre está en menor capacidad de pujar de manera efectiva (15). Si sufriste una cesárea por una inducción fallida o por “parto detenido”, habrás sufrido algunos o varios de los efectos secundarios y los riesgos de una cirugía mayor, así como también los de la inducción, aunque todos ellos posiblemente se hubieran podido evitar.
La Ruptura Artificial de Membranas tampoco se recomienda como inductor. Una vez que la bolsa de aguas está rota, aumenta el riesgo de infección y se imponen límites de tiempo en la mayoría de los partos. Estadísticamente hablando, la ruptura artificial de membranas eleva, en vez de disminuir, la probabilidad de que sufras una operación cesárea (16) (17).

Los bebés cuyos nacimientos son inducidos parecen tener mayor riesgo de ser prematuros (18). A pesar de las pruebas y las mejores intenciones del personal médico, no existe una garantía total de maduración. Además, es más común en los bebés con nacimiento inducido necesitar resucitación, admisión a la unidad de cuidados intensivos y fototerapia para tratar la ictericia, y en todos estos casos se requiere separar al bebé de la madre (19).

“¿Qué Pasa si el Bebé es Muy Grande?”

Una de las mayores preocupaciones de médicos y madres es el tamaño del bebé. Si deseas tener una PVDC y el diagnóstico de tu cesárea previa fue desproporción cefalopélvica (un bebé macrosoma o una pelvis materna pequeña), es comprensible que tu médico piense que debe inducirte en la semana 37, 38 ó 39 para evitar que el bebé “crezca demasiado”. Sin embargo, esta creencia no está apoyada en evidencia médica.

Parte de la creciente tasa de cesáreas incluye cesáreas llevadas a cabo sin intentar el parto, incluso en madres primerizas, pues el médico opina que el bebé es muy grande. Un estudio reciente demostró que la tasa de inducción entre todas las madres embarazadas se elevó de 12,9% en 1980 a 25,8% en 1995. Esto incluye un increíble incremento del 23% en la tasa de inducción por macrosomia (20). Aunque ocasionalmente puede existir una verdadera desproporción cefalopélvica, el diagnóstico es sumamente subjetivo y varía enormemente entre los diferentes asistentes al parto (21).

A menudo se usa el ultrasonido o ecografía para estimar el peso fetal hacia el final del embarazo. Sin embargo, este método sólo puede identificar a los bebés de peso normal, no a los que son usualmente grandes o pequeños (22). A las mujeres que se les dice tener un bebé grande para su edad gestacional, se les hacen más cesáreas sólo porque el ultrasonido parece mostrar un bebé grande, aunque el tamaño real luego no se compagina con la predicción del ultrasonido (23). La estimación clínica del tamaño fetal es un poco más precisa que el ultrasonido, por lo que no se debe confiar en el estimado del ultrasonido (24).

Inducción por Bebé Grande

La inducción no mejora los resultados en los bebés grandes. Un estudio de 1997 comparó la tasa de cesáreas entre madres inducidas por sospecha de bebé macrosoma y madres con bebé de gran tamaño que empezaron el trabajo de parto espontáneamente. Los autores se sorprendieron al hallar que la tasa de cesárea en el grupo inducido fue de 36% y sólo 17% en el grupo que comenzó el trabajo de parto espontáneamente; pues ellos esperaban que ambos grupos tuvieran tasas similares. Más aún, los bebés en el grupo inducido fueron algo más pequeños que los bebés cuyas madres parieron espontáneamente. La conclusión de los autores fue la siguiente: “Se observó un aumento en los nacimientos por cesárea en las pacientes sometidas a inducción por indicación de macrosomia fetal. Estos datos apoyan el plan de “manejo expectante” [no aplicar el manejo activo] cuando se sospecha de macrosomia” (25). Un estudio de 1993 halló que menos de la mitad de los bebés que se estimaban pesar más de 4 kilos realmente lo pesaban; los investigadores concluyeron que inducir por supuesta macrosomia aumenta el riesgo de cesárea y no aporta ningún beneficio (26).
También se vio que cuando se sospechó de macrosomia fetal prenatal, la tasa de cesárea fue 52%, en cambio en madres que resultaron tener bebés macrosoma no sospechado con anterioridad la tasa fue de 30%. La elevada tasa de cesáreas fue ocasionada por una mayor tasa de inducciones y de inducciones fallidas. En definitiva, la predicción prenatal de macrosomia fetal aumentó la tasa de cesáreas y no disminuyó la tasa de distocia de hombros (cuando los hombros del bebé no salen espontáneamente), lo cual es lo que más preocupa a los médicos en el parto de bebés grandes. La conclusión: “Debe desistirse del uso de la ecografía y la inducción del iparto en los pacientes con riesgo de macrosomia fetal” (27).

Ruptura Prematura de Membranas

Si el saco de líquido amniótico se rompe espontáneamente y la madre no comienza a tener contracciones eficientes al poco tiempo, la mayoría de los médicos opinan que la madre debe ser inducida y dar a luz en 24 horas, basando en el riesgo de infección. Sin embargo, todo parece indicar que son los tactos vaginales los que introducen las bacterias dentro de la madre (28). Si la mujer evita los tactos, no introduce nada en la vagina y se mantiene fuera del hospital, es mucho menos probable que contraiga una infección. Además, la mujer puede tomar su temperatura para verificar que no existe infección.
Las tasas de mortalidad y morbilidad del infante no aumentan si se espera a que el parto empiece espontáneamente, aunque puede que tengas que estar más tiempo en el hospital (29). No existe una diferencia significativa en las tasas de infección o cesárea si se espera 24 horas o hasta tres días (30). Algunos estudios muestran que cuando se induce el parto aumenta la tasa de partos instrumentales (cesárea o uso de fórceps o ventosas) sin que haya beneficio alguno para el feto (31). “Si no se aplica el manejo expectante del parto, un 70% de las mujeres da a luz antes de 24 horas; y 85%, antes de 48 horas. La mayoría de estas mujeres obtendrá muy pocos o ningún beneficio de la inducción, y a partir de la evidencia disponible no se justifica el protocolo de inducir el parto rutinariamente después de la ruptura espontánea de membranas” (32).

Cuando se pasa la Fecha “Probable” de Parto

Algunos médicos o comadronas sugieren o animan a la mujer a someterse a una inducción cuando ha pasado las 40 semanas de gestación. Sin embargo, los estudios científicos no apoyan la inducción cuando el embarazo ha pasado las 40 semanas. Algunos estudios han mostrado que la separación de las membranas reduce la duración del embarazo (33, 34), pero es difícil encontrar estudios recientes que tomen en cuenta el efecto sobre el bienestar del bebé al nacer y sobre la tasa de operaciones cesáreas. En otras palabras, separar las membranas acorta el embarazo, pero eso no significa que disminuye la posibilidad de sufrir una cesárea.
Es muy recomendable verificar la fecha probable de parto. Si el ciclo menstrual de la mujer tiene una duración mayor a 28 días, sus embarazos serán evidentemente más largos, pues la ovulación y la concepción se produjeron más tarde que en un ciclo más corto.
Los riesgos de la separación de las membranas incluyen: infección, ruptura involuntaria de las membranas y problemas debido a una placenta previa no diagnosticada con anterioridad (35).
Aunque existe evidencia de que los riesgos para el bebé aumentan un poco después de la semana 41 ó 42 (36, 37), es igualmente necesario sopesar los riesgos de la inducción con los riesgos de esperar a que el trabajo de parto empiece espontáneamente. “En los embarazos prolongados no hay una respuesta definitiva: las pruebas realizadas para inducir de manera selectiva introducen riesgos; la inducción de rutina crea más problemas de los que resuelve. Generalmente, lo mejor es dejar que la naturaleza siga su curso, aunque esta opción tampoco carece de riesgos… La verdad es que debes apostar por la opción que consideres mejor”(38).

Ruptura Uterina

En cuanto a la ruptura uterina, los hechos hablan por sí mismos: la inducción con fármacos aumenta el riesgo de ruptura uterina (39). La tasa de ruptura uterina en PVDC no inducidos es solo 0,5%, menor al riesgo de sufrir muchas otras complicaciones mayores del parto. Si embargo, cuando se introduce el factor inducción, el riesgo aumenta. Un estudio reciente, el cual obtuvo mucha atención por parte de los medios, mostró que en los PVDC inducidos con pitocín, u oxitocina, el riesgo de ruptura se elevó a 0,77% y ¡con prostaglandinas como agente inductor, la tasa de ruptura aumentó a 2,45%! (40).
Casi todos los estudios confirman el riesgo de inducción en los PVDC, aunque algunos no muestran un incremento en la tasa de ruptura (41). En un estudio realizado con 752 mujeres, se produjeron 12 rupturas uterinas, 11 de las cuales estuvieron asociadas al uso de inducción o conducción del parto o ambos. Los autores afirmaron que el PVDC es seguro, pero que el PVDC inducido no lo era (42). En un estudio mencionado más arriba sobre la eficacia de la inducción, se halló que en los partos inducidos la tasa de apertura de la cicatriz (dehiscencia) es de 7% (43).
Una revisión de casi 115.000 partos en Canadá confirmó que la inducción y la conducción del parto (usar agentes químicos para estimular una mayor actividad uterina en un parto iniciado espontáneamente) son factores de riesgo confirmados para la ruptura uterina (44). Aunque la conducción al parto podría ser una opción menos cuestionada que la inducción, pues el parto ya se ha iniciado, sigue existiendo riesgo de ruptura. Un estudio israelí concluyó que el uso de oxitocina y prostaglandinas aumentan el riesgo de ruptura (45). Otro estudio confirmó que los partos espontáneos tiene un bajo riesgo de ruptura (0,45%), pero que el uso de prostaglandinas aumenta el riesgo 6,41veces (46).

Alternativas a la Inducción Farmacológica

¿Qué opciones hay en caso de que una inducción fuera realmente necesaria por motivos médicos?

Existen varias opciones que se tratan, aunque muy brevemente, en la literatura médica. Muchas comadronas mencionan las relaciones sexuales como efectivas para este fin, aunque la literatura médica no dice mucho sobre su eficacia. Se ha comprobado que la estimulación de los pezones o pechos con un sacaleches eléctrico es tan efectiva como el uso de oxitocina para iniciar el trabajo de parto (47), aunque podría tener efectos secundarios similares, y debería realizarse bajo la supervisión de alguien con experiencia en su uso para este fin.
Parece que la acupuntura aumenta el número de contracciones (48, 49). La dilatación mecánica, incluyendo el uso de catéteres tipo globo, es otra opción libre de fármacos que parece ser efectiva (50,51). El uso de métodos inductivos no farmacológicos podría tener un mayor porcentaje de fracaso que el esperar a que el trabajo de parto se presente espontáneamente si el bebé no está listo para nacer, pues puede que el bebé no esté en la posición óptima y, si se rompe la membrana, puede que no le sea posible posicionarse correctamente. Es difícil obtener datos sobre el éxito de las inducciones con agentes no farmacológicos. Si deseas más información (en inglés) sobre la seguridad y eficacia de las inducciones con estos agentes, y aceite de ricino y similares, puedes dirigirte a los Archivos de Matronas (Midwife Archives) en http://www.gentlebirth.org/archives/natinduc.htm para que puedas tomar una decisión informada.

Conclusión

En general, la inducción farmacológica que se practica actualmente en los hospitales no consigue lo que promete. En vez de aumentar la probabilidad de tener un PVDC exitoso, la disminuye, además de convertir tu parto en una experiencia peligrosa para ti y tu bebé. En caso de que exista una necesidad médica, la inducción puede ser una opción útil, pero no debe usarse a la ligera. Si verdaderamente se requiere una inducción, es de gran importancia que se prepare el cuello del útero lo más posible antes de la inducción para maximizar la posibilidad de lograr el PVDC.
Elige con mucha cautela a la persona que te va atender el parto y discute detalladamente con él o ella todas las opciones antes de acceder a una inducción al parto para un PVDC.

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