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EN EL ÁMBITO PRIVADO, EL 50 POR CIENTO
DE LOS BEBES YA NACE POR CESÁREA
"Ha cambiado la forma de nacer"*
Los partos quirúrgicos en clínicas y
sanatorios son el doble que en los centros públicos. En promedio, uno de
cada tres partos en el país son por cesárea. Los datos pertenecen a una
investigación de la OMS en América latina. Aquí, las razones del incremento
de cesáreas y el debate sobre esa alternativa.
Por Mariana Carbajal
En Argentina, uno de cada tres bebés nace por cesárea. En clínicas y
sanatorios privados los partos quirúrgicos duplican a los del sector público
y llegan al 50 por ciento del total de nacimientos. Así lo reveló un estudio
-al que tuvo acceso Página/12- de la Organización Mundial de la Salud sobre
los nacimientos del último cuatrimestre de 2004. "El dato más llamativo y
dramático es que el porcentaje de las cesáreas sigue aumentado. Estamos
preocupados: ha cambiado la forma de nacer", señaló el médico argentino José
Villar, director de Salud Materno Peri natal de la OMS en Ginebra, al
presentar en Buenos Aires los resultados de la investigación. El
relevamiento se realizó paralelamente en otros siete países latinoamericanos
y mostró una tendencia de incremento similar para toda la región. Con estos
guarismos, la entidad abrirá un proceso de análisis para establecer si es
necesaria una intervención para bajar la cantidad de cesáreas ante la
presunción de que una gran proporción sería injustificada y respondería a la
comodidad de los médicos y a evitar posibles juicios de mala praxis. El tema
genera una fuerte polémica entre los obstetras que defienden el parto
vaginal contra los partidarios de las cesáreas (ver aparte).
El estudio abarcó una muestra de 12 mil nacimientos en el país producidos
entre el 1º de septiembre y el 31 de diciembre último, en 18 hospitales
-públicos, privados y de la seguridad social- de la ciudad de Buenos Aires,
Río Negro y Córdoba. Las provincias fueron elegidas al azar por la OMS, al
igual que los centros médicos, con la única condición de que atendieran más
de 1000 partos anuales, según detalló Villar a este diario. Argentina fue
uno de los ocho países latinoamericanos que participaron de la
investigación. Con una velocidad inédita para un estudio de esta magnitud,
en toda la región se analizaron las historias clínicas de 106 mil
nacimientos -de 118 hospitales y sanatorios de los tres sectores- de Brasil,
México, Nicaragua, Ecuador, Cuba, Paraguay, Perú y Argentina.
El promedio de cesáreas para Latinoamérica fue del 35 por ciento de los
nacimientos, el mismo porcentaje registrado en la muestra argentina, con las
mismas diferencias entre sectores detectadas en el país: alrededor del 25
por ciento en hospitales públicos y más del 50 por ciento en clínicas
privadas. El país con menor proporción de partos quirúrgicos resultó Brasil,
con un 30 por ciento. Y los mayores guarismos correspondieron a Ecuador y
Paraguay, con un promedio del 40 por ciento. En Cuba se produce el mismo
porcentaje de cesáreas que en Argentina.
"Estamos muy preocupados. Es improbable que la especie humana requiera más
de un tercio de intervenciones en los nacimientos. No es lógico", planteó
Villar, en diálogo con Página/12. "Esta investigación muestra un cambio
médico, social y cultural establecido en el patrón de nacimientos", agregó.
Al analizar las causas asentadas en las historias clínicas estudiadas en el
país, la OMS encontró que en un 40 por ciento de los casos el parto
quirúrgico se produjo porque la parturienta tenía una cesárea anterior y en
un 30 por ciento se indicó por un diagnóstico presuntivo de que la criatura
era muy grande para el tamaño de la pelvis de la madre. Pero detrás de estos
porcentajes se encuentran otras razones. "Aumentan por una serie de
factores. Hay médicos que consideran más segura la cirugía que el parto
vaginal, hay un cambio en la práctica médica de no atender partos difíciles,
también influye la comodidad para el obstetra que implica programar la
cesárea frente a la imprevisibilidad de un parto natural", explicó Villar.
Hasta hace poco, la OMS sostenía que sólo se justificaba un 15 por ciento de
las cesáreas y el resto eran "innecesarias". Actualmente, ese porcentaje
está en discusión. Por esa razón, la entidad internacional impulsó este
estudio a nivel latinoamericano, que se está replicando en África y el año
próximo se hará en Asia. "Con estos primeros resultados vamos a impulsar un
movimiento de reflexión y análisis en todos los estamentos involucrados,
desde los médicos, los hospitales, las clínicas hasta la sociedad civil,
para determinar si es aceptable este aumento del número de cesáreas o es
necesaria una intervención para que disminuyan", concluyó Villar, quien
destacó la importancia de la investigación, por la cantidad de centros
médicos involucrados y la celeridad con que se procesaron sus resultados.
"Para el estudio capacitamos a unos seiscientos profesionales de toda la
región. El otro punto extremadamente novedoso es que la entrada de los datos
se hizo on line y -casi como en!
una elección- hemos obtenido los resultados en tiempo record. Este sistema
quedará para otras investigaciones", señaló.
Causas y consecuencias
El aumento del número de cesáreas tiene un impacto económico preciso. Aunque
en el país el nomenclador médico no establece diferencias en los honorarios
del obstetra entre una cesárea y un parto vaginal, la estadía hospitalaria
se duplica en los casos de partos quirúrgicos, a lo que hay que agregar
gastos de antibióticos y de la cirugía. Se estima que para el sistema de
salud, una cesárea es dos a tres veces más costosa que un parto normal.
Según explicó Villar, en términos médicos, el parto quirúrgico representa
mayores riesgos para la salud de la madre de infecciones y morbilidad. Para
el bebé, en cambio, no hay evidencias claras de que haya un incremento de
los riesgos.
El argentino Fernando Althabe es obstetra y epidemiólogo y trabaja en la
Unidad de Investigación Peri natal del Hospital de Clínicas de Montevideo,
Uruguay. El aumento de las cesáreas en Latinoamérica ha sido uno de sus
temas de estudio reciente en el Centro Latinoamericano de Perinatología de
la OPS, donde se desempeñó hasta hace unos meses. "No hay evidencia
científica de que los problemas para los cuales la cesárea es una mejor
solución se hayan incrementado", indicó a Página/12. Entre las indicaciones
médicas para el parto quirúrgico -mencionó Althabe- figuran el sufrimiento
fetal agudo y la presencia en la madre de alguna enfermedad del embarazo
como hipertensión severa o hemorragias durante la gestación. "Estos
problemas tampoco aumentaron", objetó.
Según su visión, uno de los factores en juego es el temor a un juicio por
mala praxis. "Los médicos prefieren realizar una cesárea así se cubren de
eventuales denuncias si ocurren complicaciones en el parto", precisó. Pero
para Althabe, una de las razones más influyentes en esta tendencia que está
cambiando la forma de nacer en Argentina y también en el resto de
Latinoamérica tiene que ver con un sistema de atención privada de las
embarazadas demasiado personalizado, y al mismo tiempo que cada vez más
existe una precarización del empleo médico. "Las mujeres en el sector
privado eligen a un médico en particular para que las atienda durante todo
el embarazo y el parto. Para poder organizar su vida en momentos en que para
sobrevivir necesita trabajar en varias instituciones, al obstetra le resulta
más simple programar una cesárea. Un parto quirúrgico implica menos horas de
dedicación que un parto vaginal y muchas veces los obstetras no disponen del
tiempo para esperar el trabajo de parto. En los países donde tienen menor
índice de cesáreas, los médicos trabajan en equipo y las parteras tienen un
mayor protagonismo", apuntó Althabe. Una cesárea planificada le demanda al
médico alrededor de 45 minutos mientras que el trabajo de parto de una
primeriza puede extenderse entre 8 y 12 horas y le exige al obstetra estar
pendiente la mitad de ese tiempo.
ARIEL KAROLINSKY “Hay más
complicaciones”
Por P. L. “El notable incremento de
los partos por cesárea es una preocupación para la salud pública”, afirma
Ariel Karolinsky, investigador en perinatología, autor de un libro sobre
mortalidad materna en la Argentina. Para este profesional, “el aumento de
cesáreas incrementa la probabilidad de complicaciones y enfermedades en la
madre” y hace subir “los costos económicos y los costos sociales”. En cuanto
a las causas de ese incremento, se contarían “el temor de los médicos a los
juicios por mala praxis” y “la precariedad que los obliga a trabajar en
varios lugares, en condiciones que impiden el adecuado monitoreo de los
partos”.
–La proporción de nacimientos por cesárea ya supera el 30 por ciento en el
sector público, el 45 por ciento en las obras sociales y el 55 por ciento en
los establecimientos privados. Es una preocupación para la salud pública,
porque cada cesárea implica una menor probabilidad de que esa mujer tenga
parto normal en el siguiente embarazo y las que han pasado por cesáreas
sucesivas tienen más riesgo de complicaciones –afirma Karolinsky, quien como
investigador en el Cedes escribió el libro Para que la muerte materna
importe y actualmente coordina el área de investigación de la Secretaría de
Salud de la Ciudad de Buenos Aires.
–¿Qué complicaciones causarían las cesáreas sucesivas?
–Mayor tasa de hemorragia en los embarazos, partos pretérmino, probabilidad
de infecciones, posible ruptura del útero: se está condicionando la forma de
parir de poblaciones enteras; si sigue esta tendencia, la forma más común de
parir va a ser por cesárea.
–¿Qué pasa con los costos?
–La cesárea requiere más drogas, anestésicos, material de sutura, días de
internación. Y también implica más costos sociales, porque a la mujer le
lleva más trabajo y tiempo volver a sus actividades.
–¿Y si la mujer prefiere la cesárea?
–Muchos estudios en distintos países indican que la gran mayoría de las
mujeres prefiere el parto normal.
–¿Qué causas justifican las operaciones cesáreas?
–Suele aducirse “falta progresión del trabajo de parto”, por ejemplo por
“desproporción” entre el tamaño del bebé y la pelvis materna: habría que
evaluar en cada caso si se permitió una prueba de parto para establecer que
no había progresión. Otra causa principal es el hecho de que haya habido una
o más cesáreas previas. Sólo en tercer lugar aparecen factores como el
sufrimiento fetal o la hipertensión severa de la madre.
–¿Y por qué habrían aumentado tanto, especialmente en establecimientos
privados?
–Un factor es el temor de los obstetras a juicios de mala praxis: creen que
los pacientes presumirán que, si el parto es por cesárea, el resultado va a
ser mejor. En el sector privado, la precariedad en la que se desempeñan los
obstetras hace que, mal pagos, corran de una institución a otra en vez de
concentrarse en una sola, lo cual permitiría un monitoreo permanente y
tranquilo del trabajo de parto |
