Cesárea

¿Cuáles son las ventajas del parto normal sobre la cesárea?
· Menos intervenciones (cada intervención acarrea un riesgo).
· Respeto por el proceso fisiológico del parto, con todas las consecuencias relativas a la producción de oxitocina y la mayor calidad del vínculo madre-bebé, con las repercusiones sobre el futuro de la relación entre ellos dos.
· Cuando el parto es respetado en su ritmo, mayor es la satisfacción de la mujer.
· Mejor recuperación de la madre en el post parto.
· Facilita la lactancia.

Aspectos psicosociales del parto por cesárea

Los riesgos de la cesárea son conocidos y explicados en numerosos artículos médicos. Las posibles complicaciones de la intervención para la madre incluyen las hemorragias, traumatismos vesicales, lesiones intestinales, neuritis por compresión instrumental, anemia, trombosis, embolia pulmonar o cerebral, peritonitis, etc. (1 y 2). Igualmente la intervención también conlleva una serie de riesgos para el bebé, los principales el síndrome de distress respiratorio del recién nacido, la taquipnea transitoria, y la prematuridad iatrogénica (3), así como el riesgo de laceraciones durante la intervención que se sitúa en torno al 2% (4). Se estima que la cesárea conlleva un riesgo de mortalidad materna 6 veces superior al parto vaginal y que la mortalidad peri natal en las cesáreas suele ser casi el doble que en los partos vaginales (1). Además la cesárea condiciona el futuro reproductivo de la mujer y la sitúa a un mayor riesgo de complicaciones en sucesivos embarazos (5)
Sin embargo un aspecto común a la mayoría de los trabajos que revisan las posibles complicaciones de la cesárea sobre la salud materno infantil es la omisión reiterada de las repercusiones que el nacimiento por cesárea tiene sobre la salud psíquica de la mujer y sobre aspectos tan importantes como el vínculo materno filial, la lactancia o la relación de pareja.
En una sociedad donde el nacimiento se ha medicalizado hasta extremos peligrosos (6) y donde el énfasis se sitúa "en obtener un bebé sano" a cualquier precio se tiende a minimizar la posible repercusión psicológica del nacimiento por cesárea en la madre. El propio término "cesárea" favorece la trivialización de la cirugía: "hacer una cesárea" suena mucho menos dramático que decir "le han tenido que operar para sacar al bebé" o "ha tenido que pasar por una cirugía mayor abdominal para dar a luz". Así, mientras los cirujanos de otras especialidades médicas suelen ser conocedores de que las reacciones depresivas son frecuentes en la convalecencia de cualquier cirugía mayor (7), en el caso de la cirugía obstétrica este hecho ha recibido una atención mínima y de hecho ni siquiera se suele mencionar al explicar los riesgos de la intervención.
Sin embargo basta con revisar detalladamente las implicaciones inmediatas del nacimiento por cesárea para percibir la singularidad de dicha situación y el incremento de la vulnerabilidad psíquica que genera para la madre y el niño.
El primer efecto de la cesárea en la mayoría de las situaciones es un retraso significativo en el primer contacto madre-hijo. En muchos casos esto se puede demorar medio o un día, en algunos hospitales españoles todavía de tiene a los niños nacidos por cesárea 24 horas en observación sin su madre. Esta separación es importante y significativa, supone un obstáculo importante para el establecimiento del vínculo. Cuando se produce el encuentro además la madre suele estar cansada, somnolienta y dolorida. La analogía más sencilla es imaginar a un paciente recién operado de apendicitis teniendo que ocuparse de un recién nacido en las horas inmediatas a la intervención. La madre puede encontrarse situación de shock psicológico intentando procesar los acontecimientos vividos en las últimas horas. La integración y asimilación de dichos sucesos puede llevar meses o incluso años (8), así se comprende las dificultades que la madre puede experimentar para ocuparse afectivamente del bebé. Por otra parte el duelo por la pérdida de estas primeras horas o días de vida del recién nacido suele ser uno de los temas recurrentes entre las madres que han dado a luz por cesárea, como explicamos más adelante.

La cesárea supone un obstáculo para el inicio de la lactancia

Casi todos los estudios sobre el efecto de la cesárea en el inicio de la lactancia asumen o concluyen que la bajada de la leche tarda más en las madres que han parido por cesárea. Sin embargo, la causa del retraso es difícil de precisar, ¿es debido a la cesárea en si misma o al retraso en el inicio de la lactancia, los fármacos, la tendencia a dar más biberones o chupetes, la anemia secundaría a la hemorragia etc.? Lo que está claro es que los niños nacidos por cesárea tardan más en realizar la primera toma, reciben más biberones en los primeros cuatro días y hacen menos tomas nocturnas (9).
Un estudio (10) señaló que las madre que daban a luz por cesárea urgente presentaban niveles más bajos de oxitocina y prolactina en el las primeras 48 horas del posparto. Otros autores también han concluido que las madres que dan a luz por cesárea presentan un riesgo tres veces mayor de abandonar la lactancia en el primer mes (11). Sin embargo las diferencias en la duración de la lactancia entre las madres que han dado a luz vaginalmente y las que lo han hecho por cesárea desaparecen después del primer mes (12). Por lo tanto resulta necesario insistir en la necesidad de que las madres que han tenido una cesárea reciban un apoyo individualizado y un seguimiento estrecho en el inicio de la lactancia, además de favorecer el que la demora en el inicio de la lactancia sea mínima (13).

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA REACCIÓN PSICOLÓGICA

Para algunas mujeres la cesárea no supone ningún trauma aparente, sin embargo otras van a experimentar una compleja reacción psicológica, con sentimientos de pérdida, fracaso y dificultades notables en la adaptación posterior y en el vínculo con sus hijos, o van a sufrir incluso la llamada "depresión postcesarea" o bien un síndrome de estrés postraumático en una minoría de casos. ¿Porqué son tan variables las reacciones ante un mismo suceso? Toda una serie de factores pueden inclinar la balanza en uno u otro sentido.
En primer lugar los factores obstétricos, es decir, los motivos que decidieron la cesárea y el como se desarrolló la intervención. Si la cesárea es urgente y motivada por una situación de sufrimiento fetal la mujer va a experimentar mayores dificultades en el posparto (14). Necesitará tiempo para poder asimilar lo vivido e integrar la experiencia. Si la intervención de desarrolla con anestesia general el malestar psíquico suele ser mayor. No hay que olvidar que la situación de urgencia vital, el miedo por la vida del bebé o la propia vida puede ser una situación tan estresante como para desencadenar un verdadero síndrome de estrés postraumático, una reacción psicológica que inicialmente sólo se consideraba en personas expuestas a guerras o situaciones de gran violencia y que hoy se sabe que puede producirse igualmente después de situaciones estresantes en el parto (15). La aparición del síndrome conlleva una re-experiencia, es decir, se vuelven a vivir mentalmente los momentos estresantes como si de una película se tratara, y cualquier pequeño suceso (como conducir delante del hospital o incluso ver a una mujer embarazada) que recuerde el parto da lugar a una reacción ansiosa (hiperventilación, taquicardia, sudoración o mareos...). En el caso de las cesáreas, parece ser que el hecho de que la cesárea sea urgente incrementa notablemente el riesgo de sufrir el síndrome de estrés postraumático (16)
Por contra las cesáreas programadas pueden permitir que la mujer se prepare mejor psicológicamente para la intervención. Sin embargo este aspecto por sí sólo no justifica el programar la cesárea sin que haya trabajo de parto previo, ya que casi siempre se puede esperar a que se inicie el parto de manera espontánea y entonces realizar la intervención, así la mujer ha podido prepararse para la cesárea y también evitar entre otros el riesgo de prematuridad iatrogénica asociado a las cesáreas programadas.
La calidad de la atención recibida es un aspecto crucial en la recuperación de la cesárea (17). Si la mujer se ha sentido partícipe de la decisión, si ha sido bien informada de las opciones, y sobre todo si ha percibido la cesárea como imprescindible es más probable que la asimilación sea relativamente sencilla. Por el contrario, si se ha sentido maltratada verbalmente, si no ha sido acompañada emocionalmente y si la indicación de la cesárea ha sido dudosa o claramente innecesaria el malestar psicológico probablemente será significativo o incluso creciente conforme pase el tiempo.
Algunos autores han sugerido que los rasgos de la personalidad previa podrían causar las diferencias en la adaptación en el posparto inmediato (18). Lo que parece evidente es que la reacción va a estar muy influida por las expectativas que la mujer tenía respecto al parto así como su visión del nacimiento, su satisfacción corporal previa o incluso su vivencia de la sexualidad. Cuanto más distante sea la experiencia vivida con la que se anticipaba, mayor será la percepción de pérdida y la reacción de duelo.
Los aspectos socioculturales pueden favorecer la satisfacción de la mujer con el procedimiento, como es el caso de aquellos círculos sociales donde la cesárea se percibe como un privilegio de las clases altas (fenómeno descrito en algunas sociedades latinoamericanas) (19) o por el contrario pueden incrementar su aislamiento y sufrimiento interno, ya que si el entorno social no permite la expresión de la decepción de la madre con el nacimiento se fomenta la represión del duelo, la no identificación del malestar y por lo tanto la no resolución del mismo.

CARACTERÍSTICAS DE LA REACCIÓN PSICOLÓGICA

Varios autores han estudiado las reacciones psicológicas presentes entre algunas mujeres que han dado a luz por cesárea (17). La más generalizada es la sensación de pérdida, es decir, el duelo por no haber tenido el parto soñado. Esto se puede expresar en términos de decepción "nunca imaginé que no podría parir a mi hija" o de tristeza intensa por no haber estado presente en el nacimiento: "cuando pienso en mi hijo en brazos de desconocidos nada más nacer, mientras yo estaba casi dormida por la anestesia, siento mucha pena"",aunque me lo enseñaron al nacer yo no lo recuerdo, me da rabia tener que imaginarme lo que otras mujeres recuerdan toda su vida".
También son frecuentes las dudas recurrentes sobre si el bebé es realmente su hijo: algunas mujeres tienen pesadillas en las que descubren que el bebé que tienen no es realmente su hijo, otras expresan abiertamente "siento que no la he parido yo, realmente no es mía, intelectualmente sé que es mi hija, pero es como si mi cuerpo no la reconociera".
La relación madre hijo puede ser difícil, sobre todo en los primeros días. Algunas mujeres sienten inmediatamente un intenso vínculo con sus hijos a pesar de la cesárea, otras sin embargo confiesan "ni siquiera estaba contenta de tenerla conmigo, después de tantos meses soñando con verla estaba aquí y no sentía nada, era como si todo aquello no estuviera ocurriendo en realidad". A esto se suelen añadir los problemas de identidad como madre e incluso como mujer: "no sé que clase de madre soy si ni siquiera he podido parir a mis dos hijos", los sentimientos de culpa "siento que la culpa fue mía por no haber aguantado el dolor y haber pedido la anestesia" o el pensar que se ha decepcionado a la pareja "siento como si hubiera fallado a mi marido, mi cuerpo me falló en un momento crucial".
Algunas mujeres refieren sentirse violadas o mutiladas (17). La actitud hacia la cicatriz suele ser reflejo de dichas emociones. Hay mujeres que confiesan que no pueden mirar la cicatriz y evitan su visión incluso en el baño "mi cicatriz es un recuerdo permanente de lo que sucedió".
El enfado o la rabia con los profesionales también suele ser común, sobre todo si la mujer percibe la cirugía como innecesaria: "me siento engañada, furiosa, llena de rabia"; "lo que tenía que ser el mejor día de mi vida fue uno de los peores"; "difícilmente podré confiar en los médicos otra vez".
En cualquier caso, la vivencia de la cesárea es un proceso cambiante a lo largo del tiempo y que va estar muy influido por el apoyo y el soporte emocional que la mujer encuentre en su entorno inmediato, así como por la duración de la lactancia y el estado de salud del bebé.

EFECTO SOBRE LA RELACIÓN DE PAREJA

A pesar de sentirse aliviados o contentos por tener un hijo sano, los padres también suelen experimentar sentimientos de incompetencia, aislamiento, ansiedad, tristeza, miedo, estrés, rabia, preocupación, nerviosismo, decepción y sensación de fracaso por no haber cumplido con el papel que se esperaba de ellos como soporte activo en el parto. Estos sentimientos se intensifican si el padre no ha podido estar con su mujer mientras le hacían la cesárea (18).
Pero otra parte hay que tener en cuenta que la cesárea es casi la única situación donde se permite la presencia de la pareja como acompañante de la mujer durante una intervención de cirugía mayor. Este acompañamiento se suele realizar sin ningún tipo de preparación previa: en la mayoría de los casos los padres ni siquiera habían pisado un quirófano con anterioridad. Para el padre, la experiencia puede ser dramática, casi siempre inesperada, y contemplar el nacimiento quirúrgico de su bebé puede ocasionarle así mismo un malestar psicológico significativo. De hecho algunos padres reconocen a posterior que preferirían no haber estado presentes, pero que lo hicieron por su mujer (20). La percepción que el padre tiene de los cuidados recibidos por parte del equipo médico influye notablemente en su respuesta emocional, si sienten que han sido respetados y que se les ha permitido opinar suelen estar más satisfechos con toda la experiencia.
Otro fenómeno común en la cesárea es que muchas veces el bebé va a pasar las primeras horas de vida junto al padre, y tal vez en ausencia de la madre, que o bien está en la sala de despertar, o a pesar de estar junto a ellos puede estar en un estado de somnolencia posterior a la anestesia. Algunos estudios han señalado que los padres de hijos nacidos por cesárea participaban más activamente en el cuidado del bebé e incluso se mostraban más satisfechos con dicha relación que los padres de bebés nacidos vaginalmente (17)
La experiencia de una cesárea traumática también suele afectar a la relación de pareja. Las parejas que han tenido un hijo por cesárea pueden sentirse menos felices con la experiencia de tener un hijo (18).Además la cesárea va a condicionar el futuro reproductivo de la mujer, no tanto por motivos físicos, sino que los aspectos psicológicos motivan que muchas madres decidan no tener más hijos o distanciarlos mucho más de lo que previamente habían planeado (21)
Además los siguientes embarazos van a estar marcados en muchos casos por el miedo a que se repita la situación anterior. La cicatriz uterina estará siempre presente, el útero ha dejado de ser un sitio intacto y seguro, para convertirse en una bomba a punto de estallar, como dicen algunas mujeres "mi médico dice que se me puede romper el útero". Este miedo a la rotura uterina se convierte en un tema recurrente a lo largo del siguiente embarazo, y se ve favorecido por la actitud de algunos profesionales.

FACILITANDO LA RECUPERACIÓN

Indudablemente la prevención primaria del sufrimiento psicológico que genera en muchos casos la cesárea consiste en evitar todas las cesáreas innecesarias, hasta llegar a las tasas que aconseja la Organización Mundial de la Salud. Igualmente la educación para la salud debería favorecer el conocimiento del parto como un proceso natural y la toma de conciencia social de los problemas que la excesiva MEDICALIZACIÓN del parto conlleva.
Los profesionales que acompañan a la mujer en el parto y en la cesárea tienen un papel crucial en la prevención del sufrimiento psíquico en el posparto. Si consiguen que a pesar de la intervención quirúrgica la mujer sea en todo momento protagonista de su parto, si facilitan el contacto madre hijo lo antes posible, y si además ofrecen un apoyo cercano y un asesoramiento correcto en el inicio de la lactancia, las repercusiones posteriores serán menos dramáticas.
El entorno familiar y social puede favorecer la recuperación psicológica reconociendo las características especiales del nacimiento por cesárea. Para ello el primer paso consiste en deja de negar el sufrimiento psíquico, de hecho la frase de que "lo importante es que el bebé está bien" sólo consigue alienar aún más a la mujer que ha visto sacrificada su integridad física por el bien de su hijo. Si el entorno reconoce la pérdida del nacimiento deseado y favorece apoyo concreto para que la mujer pueda reposar durante las primeras semanas la convalecencia será menos dolorosa.
Existen diversos recursos que ofrecen apoyo psicológico e información a las mujeres que han tenido cesáreas. El Movimiento para la Prevención de las Cesáreas surgió en Estados Unidos en el inicio de los ochenta y hoy en día constituye la asociación ICAN: Internacional Cesáreas Awereness Network (Asociación Internacional de Concienciación sobre las Cesáreas). En su excelente página Web (http://www.ican-online.org/) se puede acceder a una lista de correo gratuita en inglés que ofrece apoyo las 24 horas del día a mujeres que han tenido cesáreas o que planean un parto vaginal después de cesárea. También en la lista http://groups.yahoo.com/group/HBAC/ se puede recibir información específica orientada a la preparación del parto en casa después de una o más cesáreas. Igualmente existen numerosos libros en inglés centrados en la recuperación de la cesárea y en la preparación del parto vaginal después de cesárea (22, 23).
En español, el foro Apoyo Cesáreas ofrece apoyo psicológico para las mujeres que han tenido cesáreas. Esta lista se encuentra en www.elistas.net/apoyocesareas y funciona de manera gratuita. Ha crecido de manera constante desde su inicio hace dos años, acogiendo en la actualidad a más de 100 suscriptores, entre mujeres y profesionales. Además de ser un lugar de encuentro seguro para las mujeres que han tenido cesáreas o partos vaginales traumáticos está permitiendo la realización de diversas iniciativas destinadas a la educación de las mujeres embarazadas o la formación de una asociación para la prevención del maltrato en el parto.

¿Cuánto demora la recuperación de una cesárea?
Después del parto la paciente deberá permanecer acostada por lo menos 8 horas. Dependiendo del tipo de anestesia, no podrá utilizar almohadas para evitar el dolor de cabeza. Mientras permanezca acostada se mantendrá con un suero colocado y una sonda vesical. Usará medicación variada para aliviar el dolor por la cirugía, estimular el movimiento intestinal y la eliminación de gases y tomará también antibióticos para evitar las infecciones. La lactancia se verá perjudicada ya que el bebé tendrá que ser amamantado con la madre acostada, posición que no es recomendada por los pediatras por facilitar la otitis en los recién nacidos. Para levantarse por primera vez la mujer necesitará ayuda. Después de 7/10 días retornará al médico para retirar los puntos. El uso de faja (malla compresiva) durante el post operatorio da mayor seguridad a la paciente que normalmente tiene la impresión que cualquier esfuerzo, como toser o respirar puede romperle los puntos. Durante los primeros 30 días la puérpera no debe realizar esfuerzos con los músculos de la región abdominal (barrer, cargar baldes, manejar...) para evitar que se forme una hernia de la incisión quirúrgica. Después de este período, la puérpera deberá iniciar lentamente sus actividades físicas y solamente después de 3 meses podrá realizar abdominales. Además debemos recordar que la recuperación puede complicarse con infecciones, hematomas, rechazo de los puntos, etc.

¿Cuáles problemas puede provocar una cesárea en un siguiente embarazo?
El embarazo después de una cesárea puede provocar problemas con la implantación de la placenta la cual se puede implantar en el sitio de la cicatriz de las) cesáreas) anteriores) quedando muy baja. Esto puede provocar algún tipo de sangrado durante la gestación. Eso puede provocar un retardo en el crecimiento fetal por mala nutrición, prematurez, ruptura prematura de membranas, prolapso del cordón, mayor sangrado post parto, etc. Otro riesgo es la implantación más profunda de la placenta en las paredes del útero pudiendo llegar hasta la vejiga urinaria (placenta acreta, increta o percreta) provocando problemas al extraerla, pudiendo llegar en algunos casos a la histerectomía (extirpación del útero) para resolver el caso. Otro riesgo es el de la ruptura uterina al entrar en trabajo de parto: cuanto mayor es el número de cesáreas, mayor será la posibilidad de una ruptura uterina.

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Ivonne Olza. Doctora en Medicina

Apoyo cesáreas

¿Alguna vez pensó porqué dos de cada tres cesáreas son innecesarias?

"El nacimiento no es una enfermedad"

En un documento titulado El nacimiento no es una enfermedad, la OMS establece algunas recomendaciones con respecto al uso y abuso de las cesáreas:

No se justifica la ruptura artificial de las membranas por rutina. La ruptura artificial de membranas no es indispensable antes de un estadio muy avanzado del trabajo. Ningún dato científico justifica la ruptura sistemática de membranas por medios artificiales en un estadio temprano del parto.
El parto no debe ser provocado por medios artificiales por comodidad, ni debería provocarse un parto si no lo requieren indicaciones médicas precisas y justificadas. Ningún país debería tener tasas de provocación artificial de parto superiores al 10 por 100.
Los países en los que las tasas de mortalidad peri natal son las más bajas del mundo, también tienen las tasas de cesáreas inferiores al 10 por 100. No hay, pues, ninguna razón que justifique que existan en ningún país tasas de cesáreas superiores a ese número. La tasa nacional de cesáreas en Estados Unidos en 1.986 fue del 24%, y en Francia en 1.988 del 14,3%, mientras que en países que se caracterizan por su baja mortalidad peri natal como los Países Bajos o Irlanda, la tasa de cesáreas observada fue del orden del 6 al 8%. De acuerdo con la opinión de expertos consultados el porcentaje de cesáreas rondaría el 17% teniendo en cuenta solamente razones medicas. Si se consideran oportunas algunas razones no medicas, este porcentaje difícilmente sobrepasaría el 25%.
No existen pruebas científicas que demuestren la necesidad de una cesárea en las mujeres que hayan sufrido anteriormente una cesárea segmentaria inferior transversal. El parto por vías naturales en las mujeres con una cesárea anterior debe ser estimulado, cada vez que se disponga de una infraestructura quirúrgica en caso de urgencia.

¿Cuáles son, los motivos médicos de tan elevados índices de cesárea?

La "obstetricia defensiva" viola así uno de los principios fundamentales de la práctica médica: Haga lo que haga el médico debe hacerlo en beneficio de la paciente.

Si un médico hace una cesárea por miedo a que le lleven a juicio o por los costos de su propio seguro, entonces éste médico no está `practicando medicina; está practicando el miedo y la codicia.

La profesión médica tiende a culpar a las mujeres, a los abogados, al sistema legal de dichos pleitos. En Irlanda, donde las denuncias por negligencias médicas se han incrementado de 1990 a 1998 en un 450%; de éstas denuncias, casi la mitad se refieren a aspectos en los que se encuentran involucrados ginecólogos y médicos obstetras.

Casi todos los hospitales practican el estructurado "control activo", por el que el personal hospitalario se mantiene "activo", mientras las mujeres de parto no tiene ni voz ni voto.

Durante los años en los que ha aumentado el número de obstetras defensivos, no ha disminuido el número de denuncias. Esto sugiere que, hasta cierto punto, el miedo a la denuncia es sólo una excusa médica para permitir el uso continuado de intervenciones como la cesárea, que muchos médicos prefieren en cualquier caso.